Surat keterangan atas meninggalnya seseorang, diajukan oleh keluarga/ahli waris.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah isian yang perlu Anda lengkapi di form pengajuan. Data seperti tempat/tanggal lahir dan pekerjaan diambil otomatis dari data penduduk desa berdasarkan NIK.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ayula Timur menerangkan bahwa :
| Nama | : | [Nama (NIK Almarhum/Almarhumah)] |
| Tempat Tanggal Lahir | : | [Tempat, tanggal lahir (NIK Almarhum/Almarhumah)] |
| Jenis Kelamin | : | [Jenis kelamin (NIK Almarhum/Almarhumah)] |
| Alamat | : | [Alamat (NIK Almarhum/Almarhumah)] |
Telah meninggal dunia pada :
| Hari/Tanggal | : | [Hari/Tanggal Meninggal] |
| Di | : | [Tempat Meninggal] |
| Disebabkan | : | [Disebabkan] |
| Pukul | : | [Pukul] Wita |
Nama Orang Tua :
| Nama Ayah | : | [Nama Ayah] |
| Nama Ibu | : | [Nama Ibu] |
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
| Nama yang melapor | : | [Nama Anda] |
| Hubungan dengan yang meninggal | : | [Hubungan dengan yang meninggal] |
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.