Untuk pengantar domisili mengenai Penghasilan Orang Tua
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah isian yang perlu Anda lengkapi di form pengajuan. Data seperti tempat/tanggal lahir dan pekerjaan diambil otomatis dari data penduduk desa berdasarkan NIK.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | - |
| Jabatan | : | Kepala Desa Ayula Timur |
Menerangkan bahwa :
| Nama | : | [Nama Anda] |
| Tempat Tanggal Lahir | : | [Tempat, tanggal lahir Anda] |
| Pekerjaan | : | [Pekerjaan Anda] |
| Jenis Kelamin | : | [Jenis kelamin Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
Benar yang bersangkutan benar-benar masyarakat [Dusun Anda] Desa Ayula Timur Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango dan yang bersangkutan penghasilannya ± [Penghasilan].
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.